当前有大量研究比较了导管消融与抗心律失常药物治疗的疗效，尽管患者特征、房颤类型、房颤病史、消融方法以及其他因素各不相同，但越来越多的研究支持导管消融是减少房颤复发的首选治疗手段。但近日，Circulation发表的一篇观点文章作者发现，导管消融可能比抗心律失常药物更有效，但很多研究“隐藏”了抗心律失常药物的重要作用。在许多这些试验中，接受导管消融治疗的患者在消融后，继续或启动或重新开始启动抗心律失常药物治疗，以减少房颤复发、房颤负担或进展，或作为再次消融的必要。作者梳理了20篇有关于导管消融与抗心律失常药物治疗比较的文献。这些研究随访时间在12~48个月不等，其中仅1项研究导管消融治疗患者未接受抗心律失常药物治疗；2项研究，未提供相关信息。剩下的17项研究中，导管消融后抗心律失常药物治疗的比例约10%~60%，大多数研究这一比例在20%~40%，几乎是每2~4例患者中就有1例用药。纳入2204例患者的CABANA试验未发现导管消融与抗心律失常药物治疗在主要终点方面有所差异。主要终点包括死亡、致残性脑卒中、严重出血或通过意向治疗分析的心脏骤停的复合终点。但使用其他分析方法，CABANA试验发现了导管消融优于抗心律失常药物治疗，包括更大程度地降低房颤的复发。值得注意的是，44.6%的导管消融患者在空白期后某一时间接受抗心律失常药物治疗，26.5%在最后随访时仍在服用抗心律失常药物。同时，接受抗心律失常药物治疗的患者中有27.5%在随访期间转而接受了导管消融治疗。在评价导管消融和抗心律失常药物的疗效时，二者真能分得那么清吗？ATTEST试验是近期发表的小样本研究，观察了接受255例患者在3年内从阵发性房颤发展为持续性房颤或房性心动过速的进展情况。该研究显示，导管消融组进展为持续性房颤的比例明显低于抗心律失常药物治疗组（2.4% vs. 17.5%）。但导管消融组和抗心律失常药物组患者中分别有46.1%和53.5%在试验期间启动了新的抗心律失常药物治疗方案。排除β受体阻滞剂和钙拮抗剂作为抗心律失常药物外，抗心律失常药物组与导管消融组中分别有41.7%和23.4%分别启动了新的I类或III类抗心律失常药物治疗。在这项研究中，导管消融组应用抗心律失常药物未在摘要、结论以及摘要图中说明。而类似这种观察或报告的缺失在相关内容许多Meta分析中。也许很多研究者认为导管消融与抗心律失常两分法比较是重要的，但这会导致对实际的扭曲，而且也太过简单化了。在大多数情况下，临床试验比较导管消融和抗心律失常药物治疗，包括CABANA 与 ATTEST试验，都是用了意向治疗分析（ITT）或改良的ITT分析进行初步评估。但是ITT评估均是基于一种或另一种治疗分组进行的，不能充分考虑到治疗过程中出现临床用药变化。具体到导管消融与抗心律失常药物治疗的比较，ITT分析就未能考虑到导管消融治疗组患者继续维持或启动抗心律失常药物，也未能考虑到抗心律失常药物组中的患者转而接受消融治疗。而实际中，对于房颤的治疗通常是导管消融和抗心律失常治疗的混合治疗。导管消融后使用抗心律失常药物可显著改善患者预后，这在POWDER AF试验清楚地证实了这一点。POWDER AF随机对照试验纳入了阵发性房颤患者，其中先前无效的抗心律失常药物在消融后3个月的空白期继续使用，如果这一阶段无房颤，患者被随机分为继续使用或停用抗心律失常药物。随访1年发现，继续使用抗心律失常药物组较停用组复发性房性心动过速发病率（2.7% vs 21.9%）、再次消融率（1.4% vs 19.2%）均明显较低，计划外心律失常相关就诊较少（2.7% vs 20.5%），两组患者生活质量评分相似，无严重不良事件。作者认为，鉴于此，在其他比较导管消融与抗心律失常药物时，需要考虑导管消融后使用抗心律失常药物的辅助疗效和有益疗效。虽然比较两种治疗手段的试验越来越多，但也忽略了抗心律失常药物作为房颤一线节律控制的重要作用。这些试验（通过ITT分析）似乎暗示，由于导管消融治疗比抗心律失常药物治疗房颤效果更好，后者可以“下课”了。然而，除了在这些试验的导管消融组中使用抗心律失常药物并不罕见之外，在最近发布的EAST-AFNET 4 试验也证实了早期而非延迟房颤心律控制益处。92%的初始心律控制是通过抗心律失常药物治疗实现，2年时不到20%的患者接受了导管消融。作者认为，在导管消融与抗心律失常药物治疗的试验中，ITT分析或会误导证实世界的治疗方法。作为房颤一线治疗，导管消融可能比抗心律失常药物更有效，但二者联合其疗效或超过单独使用。越来越多的患者了解到导管消融的好处，并需求进一步的治疗。而对于患者，就像需要继续服用抗凝药物一样，可能需要在消融后继续或重新启动抗心律失常药物。由于并不能保证导管消融可长期的、永久地治愈房颤，医患在共同决策时应考虑这一问题。来源：Reiffel JA. Atrial Fibrillation: Why Are We Hiding Reality? Circulation. 2024 Mar 26;149(13):979-980.
