2型心梗需重新定义！美专家呼吁

　　在第四版心梗全球统一定义中，2型心梗是由于氧供需失衡所致，并非因动脉粥样硬化血栓形成。

　　然而，近期美国专家发文指出，2型心梗发病率在不同文献中差异很大，从<5%至超70%不等，不太可能是因患者的基线特征不同，很大程度上归因于2型心梗定义的不精确，并建议调整2型心梗定义。

　　根据2型心梗的定义，氧供需的标准没有被量化，而是依赖于主观解释。首先是临床症状不一定典型，其次肌钙蛋白仅仅是轻度变化。

　　报告2型心梗发病率很高的研究中，可能包括急性心衰和肌钙蛋白小幅升高的患者，有些气短，根据窦性心动过速就判断了氧供需失衡。

　　而报告2型心梗发生率较低的研究中，可能认为这些患者仅存在心肌损伤。

　　而报道2型心梗发病率很低的研究，可能存在对此问题的认识不足。

　　在一项回顾性研究中，Saleh等人在119例被认为患有明确的2型心梗患者中采用盲法，用极端氧供需失衡标准、临床心肌缺血即胸部不适和/或心电图出现新的变化、肌钙蛋白在高于参考值上限出现典型的上升/下降与医院出院诊断进行了比较，发现仅7%的患者2型心梗诊断正确。

　　作者指出，心梗全球统一定义既没有量化氧供需失衡，也没有判定症状类型，可部分患者有严重冠脉病变，其他患者没有或仅有轻度冠脉疾病的证据。在接受冠脉造影的患者中，2型心梗患者中严重冠心病发生率差异也很大，可能与他们潜在的共病有关。

　　2型心梗症状也可能不典型或可能是心脏性的，例如，呼吸困难是唯一的主诉。

　　作者认为，如果没有更高的诊断精度，统一定义2型心梗很困难。

　　全球统一定义指出，在2型心梗中，冠脉病变可能为自发性冠脉夹层、冠脉栓塞和冠脉痉挛，而非动脉粥样硬化血栓形成。第三版全球统一定义包括冠脉痉挛和栓塞，第四版增加了自发性冠脉夹层。

　　氧供需失衡作为心梗的原因，需要排除1型心梗。

　　但作者认为，这属于用词不当，真实世界中大多数心梗患者是由于氧供需失衡所致，在1型心梗中，也有明显的氧供需失衡，因为严重冠脉病变或急性闭塞都会导致缺氧，但不同类型心梗患者的氧供需失衡潜在机制不同。

　　目前2型心梗的定义包含非动脉粥样硬化血栓形成，这与冠脉外的氧供需失衡不同。

　　为了正确定义2型心梗，在美国，自2012年以来，如果有医保的2型心梗患者在出院后30天内再次入院，医院将受到处罚。

　　作者指出，为了减少2型心梗诊断的差异性，在修订定义时应考虑以下建议或问题：

　　1、冠状动脉痉挛、夹层和栓塞应属于1型心梗，心梗氧供需定义应基于心梗病因是否为冠脉或非冠脉。即只有在冠脉以外导致的氧供需失衡，才能诊断2型心梗。

　　2、如何认识肌钙蛋白水平在参考值上限上下波动?肌钙蛋白发生什么样的变化才构成上升和(或)下降?

　　作者认为，在肌钙蛋白小幅升高的情况下，仅仅有胸闷，不应自动归类为2型心梗，而应归类为心肌损伤。

　　心肌损伤在第四版心梗全球统一定义中被提及，但需要在修订的2型心梗定义中得到更多的强调。当然，冠脉CT或超声心动图(所有疑似1型和2型心梗的患者均应进行)或磁共振可能会提示心肌损伤的病因。

　　3、制定诊断2型心梗的氧供需失衡标准。但可能不能基于证据，也许可以使用专家意见。

　　4、急性心肌损伤和心梗存在灰色地带和分类问题。

　　有研究分析了4.8万多名疑似非ST段抬高型心梗患者的基线和后续多次高敏肌钙蛋白水平，发现在这种特定的临床情境下可以更好地区分心梗和心肌损伤。

　　其次，在2型心梗中，人们认为氧供需失衡是心梗的主要原因，但情况可能并非总是如此。在某些情况下，轻微的心肌缺血可能导致氧需求增加，表现为高血压或心动过速。如果有冠脉疾病，这种情况可能会被错误地归类为可能的2型心梗。

　　作者认为，有必要进行进一步研究，如果不修订2型心梗的定义，将不能改进心梗病理生理学的一些重要概念。

　　来源：Time to Tweak the Definition of Type 2 Myocardial Infarction. Am J Cardiol, March 23, 2024