接种新冠疫苗后，心肌炎发生率低！加拿大专家文章

3月25日，加拿大心血管病杂志发表的一篇由加拿大专家撰写的文章指出，在接种所有类型和剂量新冠疫苗的人中，心肌/心包炎的发生率约为1.2/10万，大多数发生心肌/心包炎的患者症状轻微，短期预后良好。

定义

文章指出，在加拿大，采用Brighton协作病例定义来评估新冠疫苗接种后的心肌/心包炎，包括确定性分级（1确定、2很可能、3可能）。

接种疫苗后6周内发生的事件被认为更有可能与疫苗相关。当心肌炎和心包炎重叠时，根据病例定义和每次诊断报告的确定性水平对症状进行评估。

发生率

总体上，接种新冠疫苗后心肌炎和（或）心包炎的发生率较低。截至2024年1月，加拿大已接种超过1.05亿剂新冠肺炎疫苗，确定性级别为1~3级的心肌炎或心包炎总发生率为1.2/10万，这包括所有剂量和类型的疫苗，与全球范围内的估计一致。

mRNA新冠疫苗接种后心肌炎的发病率因年龄和性别而异。有数据显示，12岁以下男性和女性接种第二剂mRNA疫苗后的发生率低于2.0/10万，在12~17岁和18~29岁男性中发生率分别上升至1.3~39.0/10万和2.9~15.7/10万。

在所有年龄组的女性中，接种第二剂新冠疫苗后更少发生心肌炎。在不同年龄和性别中，接种mRNA新冠疫苗和加强针后心包炎的发生率尚不确定。

临床表现和预后

最近一项包含106项研究的Meta分析显示，238例接种新冠疫苗后发生心肌炎的患者平均年龄为27.4岁，87.1%为男性；从接种疫苗到出现症状的平均持续时间为4.8天，通常发生在接种第二剂疫苗后。最常见的症状是胸痛（93%）。

尽管大多数病例症状轻微，但有5例患者死亡，年龄22~70岁，其中2名女性，2人在接种第一剂疫苗后死亡，3人在接种第二剂疫苗后死亡。5例患者均出现心原性休克，左心室射血分数<30%，需要重症监护。

该Meta分析证实了接种新冠疫苗后发生心肌炎的患者短期预后良好，但同时也强调有极少数患者因出现心原性休克而需要快速升级治疗（包括机械循环支持）。

转诊和评估

文章指出，对于接种新冠疫苗后疑诊心肌/心包炎的患者，应进行标准化的心肌/心包炎特异性检查（包括肌钙蛋白、肌酸激酶、C反应蛋白、血沉、心电图、超声心动图，有条件时行心脏核磁检查），排除其他原因（新冠病毒感染、肺栓塞等）。有心脏危险因素或年龄超过45岁的患者，应接受冠脉CT或冠脉造影检查。

心脏核磁检查可提供诊断和潜在预后信息，接种新冠疫苗后疑似发生心肌炎/心包炎的所有患者即使其他检测没有异常，也应尽量进行心脏核磁检查。临床仅诊断为心包炎的患者，心脏核磁检查显示可能有心肌受累。

此外，炎症标志物和心肌酶会快速恢复正常，在延迟就诊的患者中可能正常。

由于获得心脏核磁检查和心内膜心肌活检的机会因地理位置而受到限制，因此在可行的情况下，具有中高风险特征的偏远地区患者应转移到具有心脏核磁检查能力的三级医疗中心。

当心脏核磁检查随时可用时，无论患者风险状况如何，尽可能进行检查。

我国新冠心肌损伤无创影像学评估共识也建议，磁共振是评估新冠心肌损伤最可靠的无创影像学方法。在心肌损伤非活动期，如肌钙蛋白恢复正常4周后，仍有必要完善磁共振等心血管影像检查，有助于评估患者是否存在炎症后心肌坏死纤维化、心肌梗死及合并非缺血性心肌病等。

心内膜心肌活检通常用于在诊断不确定的情况下对心脏核磁检查太不稳定、疾病复发或表现复杂的患者。建议尽量将临床病情恶化的患者转到具有心脏核磁检查和心内膜心肌活检能力的中心。

管理和随访

病情轻微、症状可耐受、炎症消退/改善且检查相对正常的无并发症成年患者，可在门诊接受治疗，并在2~4周内进行及时的心脏核磁检查和临床随访。

复杂的表现包括疾病复发、左心室功能障碍、心原性休克、高度心脏传导阻滞、室性心律失常或心衰。有这些中高风险特征的患者需要入院、住院检查和密切观察。

所有患者，无论风险高低，都需要专科医生随访。

接种疫苗后发生的心肌炎和（或）心包炎的管理，应遵循针对每种情况的现有指南，没有专门针对该人群的随机对照试验。

如无禁忌证，胸痛患者应使用非甾体抗炎药和（或）秋水仙碱治疗。如出现左心室收缩功能障碍和心律失常等并发症，应采用指南指导的心衰治疗。

与多种病因导致的心肌炎一样，免疫抑制剂在有重症患者中的作用尚不确定。可以考虑短期选择性使用激素，来平衡免疫抑制剂的风险和潜在益处。在经验丰富的中心，对于暴发性疾病患者，可考虑升级免疫抑制治疗，同时给予机械循环支持。但必须强调的是，重症患者罕见。

对于发生心肌炎（竞技运动员和非运动员）和心包炎（竞技运动员）的患者，恢复运动的建议类似。通常情况下，患者应限制运动3~6个月，然后重新评估。然而，对于无合并症、可快速恢复的非运动员心包炎患者，可根据具体情况考虑提前恢复运动。

根据临床判断和心脏核磁检查的可利用性，对于持续有症状、心脏检查（心电图、肌钙蛋白、超声心动图）持续异常或此前心脏核磁检查显示有活动性炎症的患者，合理的做法是在症状出现后3~6个月复查心脏核磁，以评估是否持续存在炎症。

公共卫生建议，在获得进一步数据之前，接种新冠疫苗后发生明确心肌炎的患者应避免进一步接种mRNA疫苗。

鉴于接种新冠疫苗后心肌炎相对罕见，无法从临床试验数据中确定其真实风险。相反，需要持续的人群水平监测和接种疫苗后心肌炎/心包炎的及时报告，以支持关于使用新冠疫苗的公共卫生指导。此外，对mRNA新冠疫苗接种后心肌炎/心包炎危险因素和病理机制的进一步了解可能有助于预测未来的风险并促进疫苗开发，以减轻这种风险。

来源：

[1]Myocarditis and Pericarditis Following mRNA COVID-19 Vaccination: 2024 Status and Management Update. Can J Cardiol, March 25, 2024

[2] 新型冠状病毒感染心肌损伤无创影像学评估中国专家共识专家委员会. 新型冠状病毒感染心肌损伤无创影像学评估中国专家共识. 中国循环杂志, 2023, 38(5): 496-5074 . DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.05.003.